Niederlassungsrecht, Praxis der Berufsausübung, Chancen und Risiken

Patienten wandern aus - deutsche Ärzte folgen ihnen nach Spanien
Trotz tendenzieller ärztlicher Überversorgung sowohl in Deutschland wie auch in Spanien, eröffnen sich für deutsche Ärzte gewisse Nischen, wenn ..... ja wenn diese strategisch richtig genutzt werden.

Niederlassungsfreiheit in der Europäischen Gemeinschaft
Für Allgemeinmediziner, Fachärzte und Zahnärzte ist die Niederlassung in Spanien heute nur noch ein formales Problem. Die entsprechende Titelanerkennung in Spanien - "Homologisierung" -, erfolgt auf Vorlage der einschlägigen Dokumentation ohne dass in Spanien spezifische Fähigkeitsnachweise verlangt werden und verlangt werden dürfen.

Die ärztlichen Kammerorganisationen der EG-Mitgliedstaaten haben sich darauf verständigt, migrationswillige Ärzte im Zielland zu beraten.

Zuständig für die Titelanerkennung ist in Spanien das Ministerium für Gesundheit und Soziales, Paseo del Prado 18 - 20, E-28014 Madrid, Tel.: 0034-901 400 100.

Für die Zulassung in Spanien ist die gleichzeitige Aufgabe der deutschen Zulassung nicht erforderlich, eigentlich eine Selbstverständlichkeit möchte man meinen. Gleichwohl wurde gerade diese Aufgabe der deutschen Zulassung in der Vergangenheit von deutschen Antragstellern in Spanien vereinzelt von Seiten der Behörden - rechtsmissbräuchlich - verlangt.

Dokumentarisch nachgewiesen, vom beglaubigten Übersetzer in die spanische Sprache übertragen und mit der Apostille, der Bescheinigung der Dokumententauglichkeit für den internationalen Rechtsverkehr, versehen, müssen bei der Antragstellung folgende Dokumente vorgelegt werden: Zeugnis über die ärztliche Staatsprüfung, Bescheinigung der Approbation als Arzt, Zeugnis über die ärztliche Vorbereitungszeit als Medizinalassistent, die Bescheinigung des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend der Richtlinie 93/16 EWG sowie eine beglaubigte Ablichtung des Reisepasses oder Personalausweises.

Bei Fachärzten sind ergänzend die Facharztbescheinigung sowie die Bescheinigung der zuständigen Landesärztekammer erforderlich, welche bestätigt, dass alle Voraussetzungen nach der Richtlinie 93/16 EWG erfüllt sind. Massgebliche Rechtsgrundlage für die Anerkennung des deutschen Ärztetitels sind die sogenannten Königlichen Dekrete 1691/89 sowie ergänzend 2072/95 für Ärzte und Fachärzte aus der vormaligen DDR, welche die EWG-Richtlinien 93/16 und 81/1057 im spanischen nationalen Recht umsetzten. Die Anerkennungsvoraussetzungen für Zahnärzte regeln insbesondere die königlichen Dekrete 970/86,1607/87 und 675/92, ihrerseits zurückgehend auf die EWG-Richtlinien 78/687 und 78/686.

Die Dauer des spanischen Verwaltungsverfahrens für die Titelanerkennung sollte drei Monate nicht übersteigen, beginnend allerdings erst ab dem Zeitpunkt der ordnungsgemässen Vorlage sämtlicher Unterlagen. Und hier kann, angesichts der teilweisen Überbürokratisierung in Spanien, gut und gerne ein weiterer Zeitraum von drei bis sechs Monaten ins Land gehen.

Fazit: Wer in Spanien als Arzt tätig werden möchte, sollte sich frühzeitig, mindestens ein Jahr vor der geplanten Arbeitsaufnahme in Spanien, um die Titelanerkennungsformalien kümmern.

Bei manchen Medizinalberufen gibt es noch besondere praktische Schwierigkeiten mit der Titelanerkennung

Für Heilpraktiker beispielsweise ist die Titelanerkennung in Spanien noch ein steiniger Weg. Der Grund liegt hier darin, dass es dieses in Deutschland bekannte Tätigkeitsfeld des Heilpraktikers als offizielles Berufsbild in Spanien nicht gibt. Eine direkte Anerkennung in Spanien ist deshalb ausgeschlossen.

Auch bei Physiotherapeuten kommt es noch zu erheblichen Verzögerungen bis zur ersehnten Titelanerkennung.

In der Praxis werden dann, mit entsprechenden Zwischenphasen der Untätigkeit, detaillierte Lehrplaninhalte nachgefordert. Wem dies in überzogener Weise wiederfährt, dem sei geraten, sich nachhaltig zur Wehr zu setzen. Am bestem mit Schreibenkopie an die zuständigen Stellen bei der europäischen Gemeinschaft, was oft Wunder wirken kann. Denn auch bei der EG ist man nachhaltig verärgert, wenn Mitgliedstaaten - sicher nicht nur Spanien -, versuchen mit Verwaltungsverzögerungen das verbriefte Recht der Niederlassungsfreiheit auszuhöhlen.

Ganz besonders schwierig ist es, als deutscher Apotheker in Spanien eine eigene Apotheke zu eröffnen, was auf die diesbezüglichen nationalen Vorschriften in Spanien zurückzuführen ist. Rechtsgrundlage für die Titelanerkennung ist hier das königliche Dekret 1667/89.

Aber auch für Ärzte und Zahnärzte verbleiben Risikopotentiale
So mussten in der Vergangenheit Einzelpraxen von deutschen Fachärzten in Spanien deshalb wieder aufgegeben werden, weil die einheimischen Allgemeinarztkollegen gezielt von der Patientenüberweisung an ihren ausländischen Kollegen Abstand genommen haben oder aus Gründen des spanischen Krankenversicherungssystems Abstand nehmen müssen. Ein vielfach beklagtes Unwesen auf den Balearen sind die "Kopfprämien", die von Privatkliniken u.a. an Krankenwagenbesatzungen und Hoteliers für angelieferte Patienten gezahlt werden. Es lohnt sich also allemal, genaue Vorortinformationen in Spanien einzuziehen, bevor man dort eine Praxis eröffnet.

Und wo liegen dann die Erfolgsfaktoren ?
Wesentlicher Faktor ist hier sicherlich, dass man Gesundheitsprobleme als Patient vorzugsweise in der eigenen Muttersprache bespricht. Wichtig sind weiterhin die Sprachkenntnisse des Arztes. Dieser sollte neben der deutschen jedenfalls auch die spanische Sprache und möglichst auch die englische beherrschen. Schliesslich benötigt wird ein tragfähiges Kooperationsnetz.

Die richtige Kooperationsstruktur ist der entscheidende Erfolgsfaktor
Ein deutscher Arzt als Einzelkämpfer hat es in Spanien oft schwer. Dies lässt auch ein Blick in die regionalen deutschsprachigen Wochenzeitungen erkennen, in denen mehr und mehr deutsche Ärztezentren Anzeigen schalten. In besonderem Masse gilt dies für Fachärzte, die sich zu sogenannten "Facharztzentren" oder "Internationalen Facharztzentren" zusammenschliessen. Von Vorteil ist sicherlich auch die örtliche Anbindung oder Einbindung in Seniorenresidenzen oder eine Standortverknüpfung mit Dienstleistern, welche in Spanien ebenfalls deutschsprachige Personen als Zielgruppe haben. Genannt seien hier etwa Filialen der Deutsche Bank oder mittlerweile in Spanien ansässige deutsche Drogerieketten.

Praktiziert wird auch die Partnerschaft mit spanischen Arztkollegen. Hierzu sei ergänzend erwähnt, dass von den Spaniern die Zusammenarbeit in Form von Sozietäten noch eher argwöhnisch beobachtet wird und man sich lieber auf die Form einer Bürogemeinschaft zurückzieht.

Angesichts des am jeweiligen Ort begrenzten deutschen Patientenpotenials gibt es auch viele Kooperationen dergestalt, dass Fachärzte an verschiedenen Wochentagen in verschiedenen Praxen oder Kliniken tätig sind. In mehreren Ärztepraxen in Spanien tätig sind auch in Deutschland niedergelassene und tätige Spezialisten. Dies kann der Kieferorthopäde oder ein spezialisierter Chirurg sein, der nur wochen- oder tageweise im spanischen Ärztezentrum tätig ist. Diese Art der Tätigkeit ist allerdings nicht unumstritten. So titelte im vergangenen Jahr eine deutsche regionale Wochenzeitung in Spanien "Deutsche Kollegen wettern gegen Jet-Set-Kollegen". Rechtlich ist diese Art der Tätigkeit, entgegen der Vermutung einiger Kollegen, allerdings nicht angreifbar, wenn der deutsche Arzt sich eine Titelanerkennung auch für Spanien besorgt hat.

Praktisch kritisiert wird die vermutete Nichtangabe der Einnahmen in Spanien bei den Steuerbehörden sowie die nicht gewährleistete Vor- und Nachsorge der behandelten Patienten. Auf Seiten der "Jet-Set-Ärzte" und deren Partner vor Ort in Spanien wird dagegen darauf hingewiesen, dass die Einbeziehung eines besonders spezialisierten Operateurs die Qualität der ärztlichen Versorgung lediglich verbessere und dass die ärztliche Vor- und Nachsorge von dem Ärztepartner vor Ort in Spanien adäquat wahrgenommen werden könne.

Sind besondere ärztliche Fachbereiche besonders gefragt ?
Generell lässt sich dies so nicht sagen. Andererseits kann eine zu starke Spezialisierung angesichts des regional begrenzten deutschen Patientenpotentials die Tätigkeit eines deutschen Arztes dort ausschliessen. Mancherorts besteht in Spanien eine gewisse Tendenz zur Schönheitschirurgie. Vergeblich verlief vor einiger Zeit noch unsere Suche nach einem Psychotherapeuten auf der Baleareninsel Mallorca, den die deutsche Rechtsprechung zur fachkundigen Beurteilung der Testierfähigkeit eines Deutschen in Zweifelsfällen für erforderlich hält. Denkbar ist, dass sich in der Zukunft, ebenso wie bei der Schönheitschirurgie, bei gewissen chirurgischen Standardoperationen ein erweiterter Markt in Spanien herauskristallisiert, soweit solche Operationen gut mit einem Urlaub verbunden werden können, oder der operative Eingriff vom beruflichen Umfeld in Deutschland nicht wahrgenommen werden soll.

Privat- und Kassenpatienten
Allein mit Kassenpatienten kann ein deutscher Arzt sicherlich in Spanien nicht wirtschaftlich arbeiten. Der von Deutschen erwartete technische Ausstattungsstandard kann auf dieser Basis nicht finanziert werden. So sind es regelmässig Privatpatienten, die deutsche Arztpraxen in Spanien aufsuchen. Wer in Spanien pflichtversichert ist, ist in seiner Arztwahl nicht frei. Er muss zunächst zum nächstgelegenen staatlichen Gesundheitszentrum und sich gegebenenfalls von dort zu einem Facharzt überweisen lassen. Ausserdem sind zahnärztliche Leistungen bei der spanischen Sozialversicherung grundsätzlich nicht mit inbegriffen. So geht die generelle Empfehlung für deutsche Urlauber und Residenten in Spanien dahin, eine private Zusatzkrankenversicherung abzuschliessen, die mit ca. 15 € bei 20 - 60 Tagen Urlaub sicherlich sehr günstig ausfällt.

Wie hoch ist das Arzthonorar in Spanien ?
Detaillierte Vorgaben hierzu, wie in Deutschland, gibt es in Spanien nicht, sondern lediglich Mindesthonorarempfehlungen der Ärztekammer. So sind zum einen bei deutschen Ärzten Praxis überhöhte Honorarrechnungen festzustellen, andererseits wird von teilweise ruinösen Preiskämpfen berichtet. Der adäquate und von deutschen Ärzten in Spanien häufig praktizierte Mittelweg dürfte in einer Orientierung an der, - für Spanien nicht verbindlichen -, deutschen Ärztehonorarordnung liegen.

Strategische Überlegungen und Ärztemarketing
Die Praxis in Spanien geht dahin, dass ärztliche Anzeigen in deutschsprachigen Zeitungen die übliche Werbeform darstellen.

Erweiterte Möglichkeiten ergeben sich in Spanien auch dadurch, dass dort der Betrieb von Zweitpraxen möglich ist und damit die parallele Tätigkeit an mehreren Praxisorten.

Somit eröffnet sich für den deutschen Arzt in Spanien ein erweiterter Handlungsrahmen, den man im gesetzlich zulässigen Masse auch nutzen sollte.

Ärzte- und Patiententourismus
Neben dem, teilweise umstrittenen Stichwort "Jet-Set-Ärztetourismus", ist in Spanien in den letzten Jahren immer häufiger der Begriff "Patiententourismus" in das Diskussionszentrum geraten. Ausser den bereits erwähnten Bereichen der "Schönheitschirurgie", der Verbindung von Urlaub und chirurgischem Eingriff sowie der in Deutschland geheimgehaltenen Operation, ist in diesem Zusammenhang vor allem der sogenannte Dentaltourismus zu nennen, der sich aber offenbar bisher nicht, wie mitunter erwartet, auf breiter Front durchgesetzt hat. Hier werden Zahnsanierungen von deutschen Zahnärzten in Spanien kostengünstiger angeboten, indem sie insbesondere die günstigeren Zahntechnikerkosten in Spanien an den Patienten weitergeben.

Zur steuerlichen Seite der ärztlichen Auslandstätigkeit
Natürlich ist die Tätigkeit deutscher Ärzte im Ausland kein steuerfreier Raum. Gleichwohl soll bei parallel in Deutschland und Spanien unterhaltenen Arztpraxen auch keine Doppelbesteuerung des gleichen Einkommens stattfinden.

Vom Grundsatz her kennt das internationale Steuerrecht eine klare Regelung. Wer in Spanien steueransässig ist, wird mit seinem Welteinkommen in Spanien besteuert, wer in Deutschland steueransässig ist, unterfällt mit seinem Welteinkommen der deutschen Einkommensteuer.

Soweit eine Betriebsstätte, sprich: Arztpraxis, als feste Einrichtung im jeweils anderen Staat unterhalten wird, sind die über diese Betriebstätte erzielten Einkünfte im Lageort der Betriebsstätte zu versteuern, soweit sie nicht gleichsam vernachlässigenswert gering sind. Streitfragen in der Praxis ranken sich hier um die Fragestellung, wann bei Mitnutzung einer spanischen Ärztepraxis durch einen in Deutschland ansässigen und hauptsächlich dort tätigen Kollegen eine Betriebsstätte auch für diesen in Spanien gegeben ist, oder wann dessen Einkünfte in Spanien als relativ vernachlässigbar gering anzusehen sind. Es geht also um die Frage, wann ein zeitweise in Spanien tätiger deutscher Arzt in Spanien einkommensteuerpflichtig wird. Um einem Missverständniss vorzubeugen: Die geringfügigeren Einnahmen in Spanien sind auf jeden Fall zu versteuern, die Frage ist nur, ob dies in Deutschland oder in Spanien zu erfolgen hat.

Welcher deutsche Arzt ist für eine Tätigkeit in Spanien prädestiniert ?
In der formellen Titelanerkennung liegt, wie angesprochen, kein zentrales Problem. Um die ärztliche Tätigkeit in Spanien im gewünschten und notwendigen wirtschaftlichen Rahmen durchzuführen, gilt es gut zu planen und die adäquaten Kooperationsformen herauszufinden. Um in Spanien auf Dauer zufrieden zu leben, ist meist das günstigere Klima allein nicht ausreichend. Die gute Kenntnis der spanischen Sprache ist hier langfristig eine zwingende Voraussetzung, ebenso wie eine besondere Aufgeschlossenheit gegenüber der einheimischen spanischen Bevölkerung und der Wunsch, sich in Spanien zu integrieren.

Weiterhin sollte man sich darauf einstellen, dass man in Spanien nicht zeitlich weniger arbeiten wird, wenngleich sich der Tagesablauf häufig durchaus in entspannterer Atmosphäre organisieren lässt.

Wer in Spanien als Arzt tätig werden möchte, benötigt eine Immobilie
Diese kann natürlich zunächst sowohl für die berufliche Tätigkeit, wie auch für den privaten Bereich gemietet werden. In diesem Zusammenhang sei allerdings vorsorglich darauf hingewiesen, dass in Spanien Immobilien rechtswirksam auch per Privatvertrag erworben werden können und dem Immobilienerwerb unter rechtlichen Gesichtspunkten in Spanien grundsätzlich eine grössere Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte. Durchaus üblich geworden ist es, spanische Immobilien auch über deutsche Banken mit Sicherheiten in Deutschland zu finanzieren.

Weiterhin zu beachten gilt es, dass die langfristige Vermögensplanung in Spanien spätestens mit dem Immobilienerwerb beginnt, genau genommen bereits mit der Wohnsitznahme in Spanien. Bereits zu diesem Zeitpunkt sind unter steuerlicher Sicht Überlegungen zur Vermögensnachfolge zu tätigen.

Die Übersiedlungsphase richtig planen
Idealerweise sollte hier nach einer ersten Informations- und Vorentscheidungsphase eine ca. 2-jährige systematische Planungsphase vorausgehen, wobei man sich durchaus auch frühzeitig mit in Spanien tätigen Kollegen direkt in Kontakt setzen sollte. Zur Vororientierung sicherlich geeignet, ist das von dem deutschen Notar Burckhardt Löber herausgegebene Buch "Ausländer in Spanien", ISBN 3-921326-29-X sowie spezifisch für Mallorca der praktische Wegweiser "Reif für Mallorca" ISBN 3-89662-168-8 sowie dessen in 2006 erschienene Neuauflage mit abgewandeltem Titel. Weitere Informationen sind über das Internet zugänglich. Beispielsweise auch über unsere Homepage unter den Stichworten "Praktische Spanieninformationen".

Günter Menth
Rechtsanwalt / Abogado inscrito